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Ultrasonografía para el diagnóstico de colestasis

Para el diagnóstico de colestasis concurren hallazgos clínicos, paraclínicos y morfológicos definidos, entre los cuales la ictericia es el signo cardinal.

Aunque diagnosticarla es muy simple, aclarar su causa puede ser un desafío.

De particular importancia es la identificación temprana de pacientes con ictericia secundaria a obstrucción extrahepática.

O quienes son referidos erróneamente con diagnóstico de ictericias de resolución quirúrgica.

 La ictericia es un signo alarmante que obliga al paciente, en la mayoría de los casos, a acudir con el médico y sirve como clave o signo guía para el diagnóstico clínico.

El abordaje del paciente con ictericia colestásica requiere una evaluación clínica cuidadosa que incluye:

Interrogatorio, examen físico y pruebas de laboratorio que orientan la selección apropiada de investigaciones adicionales. Para diferenciar entre las numerosas causas de esta patología.

Desafortunadamente, la clínica y la presentación bioquímica con frecuencia son inespecíficas e indistinguibles de otras alteraciones hepatocelulares.

Por ello, con base en tales datos, fácilmente disponibles, sólo los clínicos experimentados pueden diferenciar entre:

Enfermedad hepática parenquimatosa y obstrucción extrahepática del conducto biliar en 80 a 90% de los pacientes.

E identificar su causa sólo en 45 a 65% de ellos.

En la interpretación de las pruebas de funcionamiento hepático existen algunas controversias.

Generalmente las bilirrubimas no son útiles para distinguir entre colestasis intrahepática y extrahepática.

La bilirrubina conjugada se eleva tanto en disfunción del parénquima hepático (necrosis).

Como en alteraciones del transporte canalicular o en obstrucción mecánica, por lo que no permite diferenciar entre estas dos situaciones. Valores de bilirrubina conjugada:

>25μmol/l (>1.47mg/dl) tienen una sensibilidad de 44.7% y un valor predictivo positivo de 41.5% en la detección de cálculos en el conducto biliar común.

Las aminotransferasas (aspartato aminotransferasa y alanino aminotransferasa) con frecuencia se utilizan como indicadores de enfermedad hepatocelular,

Pero en la obstrucción extrahepática aguda pueden alcanzar cifras similares a las encontradas en la hepatitis viral.

En cuyo caso se reporta como típica una elevación abrupta mayor de 600 UI/L y a menudo hasta más de 2 000 UI/L.

Seguidas de un rápido descenso en las 72 horas posteriores.

La fosfatasa alcalina es el indicador de obstrucción aguda del conducto biliar común, tiene una sensibilidad de 57.9% con un valor predictivo positivo de 37.7%,

Pero en pacientes con hepatitis tóxica o viral también se eleva alcanzando hasta cuatro veces su valor máximo normal.

El ultrasonido ha probado ser la técnica de elección para detectar cálculos vesiculares, con una sensibilidad de 84% (IC 95% 76 a 98).

Una especificidad de 99% (IC 95% 97 a 100) y una exactitud diagnóstica que varía de 90 a 95%.

Sin embargo, se ha documentado que la sensibilidad para detectar cálculos en el conducto biliar común muestra una gran variabilidad, con un rango de 25 a 90%.

No obstante, se ha implantado su uso como el estudio radiológico inicial en la evaluación del paciente con sospecha de obstrucción biliar.

Como la única prueba diagnóstica antes de una laparotomía exploradora, pero algunos factores como la pericia del ultrasonografista.

La mala preparación del paciente y la ausencia de dilatación del conducto biliar común siguen afectando su resultado.

Se ha instituido la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos como un requisito para el diagnóstico de obstrucción del conducto biliar común.

Desafortunadamente, la enfermedad por cálculos en tal conducto es con frecuencia un proceso obstructivo intermitente.

Por este fenómeno, en 24 a 36% de los pacientes no hay dilatación biliar, lo que dificulta aún más el diagnóstico.

Aunado a esto se han realizado estudios para definir el diámetro máximo normal del conducto biliar común.

Inicialmente el límite superior normal se situó entre 8 a 10 mm con base en colangiografías intravenosas.

El ultrasonido de alta resolución demostró que el límite es más pequeño.

La controversia continúa y una serie de estudios informan un rango que va de 6 a 10 mm.

Investigaciones basadas en numerosos pacientes con múltiples variables, tanto clínicas como bioquímicas.

Utilizando una computadora y la combinación matemática de síntomas y signos han logrado identificar de forma correcta la causa de la ictericia en 78 a 97% de los casos.

No obstante, se ha cuestionado particularmente su aplicabilidad en otros hospitales.

Aunque el diagnóstico diferencial de las ictericias invita a un abordaje asistido por computadora.

La aplicación de esta tecnología no ha tenido la aceptación que se esperaba hace 25 años cuando se exploró este campo.

Las computadoras programadas con este fin generalmente no están disponibles en los departamentos clínicos.

Los médicos, en su mayoría, están poco familiarizados con su uso.  

El rápido desarrollo de la tecnología médica, que induce a nuevas y casi siempre costosas opciones diagnósticas y terapéuticas.

Coexiste con recursos financieros cada vez más escasos de los sistemas de salud.

La asignación óptima de estos recursos permite un uso racional, en beneficio del paciente.

Este fenómeno fortalece el interés en pruebas diagnósticas no invasivas de bajo costo para enfermedades tales como la coledocolitiasis.

El propósito de este trabajo es describir la construcción de una escala clínica ultrasonográfica basada en datos universales y fácilmente disponibles.

De uso fácil y práctico, con capacidad para realizar un diagnóstico correcto en 90% o más de los casos de colestasis extrahepática aguda.

Artículo escrito por  el Dr. Dannee Miguel Escoto López

 

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By |2020-07-27T14:31:21-05:00julio 27th, 2020|Categories: Componentes anatómicos del hígado|Tags: , |0 Comments

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