II Carcinoma de mama asociado a embarazo

En relación al embarazo, el cáncer de mama es la segunda neoplasia más frecuentemente asociada, superada ligeramente por el cáncer cervicouterino. Se estima que existe un carcinoma mamario asociado a embarazo por cada 3,000 a 10,000 embarazos. El pronóstico y la evolución de la enfermedad no se ve modificada por el embarazo; sin embargo, en ocasiones el diagnóstico y manejo se retrasan por dificultad diagnóstica o descuido.

El análisis de etapa por etapa y en base a factores pronósticos histológicos revela una evolución similar, exista o no embarazo asociado al carcinoma. La mayoría de pacientes tiene más de 35 años de edad, y no hay un factor de riesgo propio para que exista la asociación de Ca. de mama y embarazo; sin embargo, el retraso en la paridad inicial podría ser una condicionante de esta asociación.

El diagnóstico de mama se hace clínicamente

La suspensión de la lactancia puede no ser necesaria en todos los casos. En las mastitis leves puede lactarse del lado contralateral y vaciarse el contenido lácteo con “tiraleche” del lado afectado por la infección. Una vez controlado el proceso podrá reiniciarse la lactancia bilateral. En casos asociados a secreción purulenta, abscesos o cuadro séptico en la madre deberá suspenderse la lactancia. Tratamiento dicloxacilina a dosis de 500 mg VO cada 6 horas por 10 días. En cuadros severos puede utilizarse nafcilina a dosis de 4 a 12 gramos por día dependiendo de lo severo del cuadro.

Para casos resistentes se han usado con éxito antibióticos como vancomicina intravenosa, el trimetoprim-sulfametoxazol y cefalosporinas de 3ª generación. El manejo con incisión y drenaje se realizará en cuanto exista evidencia de absceso, se intentará una incisión cosméticamente aceptable y se extraerá el pus y detritus, respetando el tejido sano. Los cuadros de mastitis puerperal, tratados adecuadamente, no interfieren con la posibilidad de lactar a un producto de embarazo posterior. Otras lesiones: durante el embarazo y lactancia puede diagnosticarse toda una serie de lesiones preexistentes, como lipomas, adenolipomas y papilomas, y pueden desarrollarse cambios inducidos por proliferación hormonales estrogénicas.

Diagnóstico

Clínico: La metodología diagnóstica es la misma de la mujer no embarazada. Desafortunadamente la glándula mamaria de la mujer joven, y más aún si está embarazada, hace menos evidente los tumores mamarios pequeños. Diagnóstico por laboratorio y gabinete: Debe realizarse el procedimiento completo de etapificación, incluyendo los estudios de extensión respectivos, y el tratamiento será acorde a la etapa clínica y características histológicas. En general, la realización de una mastografía y tele de tórax se asocia a dosis muy bajas de radiación y son seguras.

Tratamiento

1. La mastectomía radical modificada es el manejo quirúrgico generalmente aceptado en pacientes con cáncer de mama en etapa operable. La anestesia general en estas pacientes se considera un procedimiento seguro. En algunos casos podrá realizarse un tratamiento conservador, especialmente en casos del segundo y tercer trimestre.
2. La radioterapia debe ser evitada durante el embarazo, en cualquier trimestre; posterior al embarazo es factible.
3. El aborto terapéutico no es benéfico para la paciente. En ocasiones el aborto parecería simplificar el tratamiento y la administración de quimioterapia y radioterapia se hacen más fáciles, sin embargo debe individualizarse, y actuar bajo la evaluación de un grupo de expertos y que incluya a los padres.
4. La quimioterapia durante el embarazo debe individualizarse y evitarse en el primer trimestre; aún sigue siendo una conducta aceptada por los expertos. En casos con receptor estrogénico y/o progestacional son candidatos a hormonoterapia una vez finalizado el embarazo.
5. El pronóstico dependerá del estadio clínico, factores pronósticos y de la calidad del tratamiento.

Embarazo después del diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama

En general se acepta que el embarazo después del diagnóstico de cáncer de mama no agrava el pronóstico o se asocia a eventos adversos especiales. Sin embargo, la aparición de una recurrencia regional, y aún más, una recurrencia a distancia, es un evento realmente complejo de manejar y deberá evitarse siempre que sea posible.

Aproximadamente, el 40% de mujeres mayores de 40 años de edad desarrolla falla ovárica permanente después de quimioterapia citotóxica y por tanto son infértiles. Debe evaluarse el riesgo de recurrencia en base a factores pronósticos (en general las pacientes con ganglios axilares metastásicos tienen riesgo de recurrencia de 30 a 50%) a 5 años. Aquellas pacientes en manejo con hormonoterapia adyuvante con tamoxifeno, tendrían que suspender el manejo durante el embarazo en caso de lograrse.

Comentario

Las enfermedades de la mama durante el embarazo y lactancia son de importancia, pueden ser uni o bilaterales, y van desde problemas leves hasta severos, y de esto depende el tratamiento, el método diagnóstico más efectivo sigue siendo la clínica y se debe apoyar con auxiliares diagnósticos como son el ultrasonido, mastografía y cultivo de secreciones, sea el caso.

Las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de mastología en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia son: mastitis y tumor mamario.

Resumen escrito por el Dr. Christian A. Patatuchi A. Cordero

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