El paciente emocional prostático
Médica Capacitación
26 octubre, 2019
El médico de familia cumple una labor de asesoramiento por su conocimiento físico y mental del paciente de enorme trascendencia para su salud.
Por otra parte, la ecografía no sustituye a la anamnesis, ni a la exploración física, ni a la intuición o diagnostico clínico,.
Pero es una herramienta muy valiosa al alcance del médico de familia en el proceso diagnostico.
La HBP es una entidad mal definida. Hald expone que solo los pacientes con las tres condiciones siguientes tienen HBP:
- Prostatismo (síntomas obstructivos).
- Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
- Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable.
Parece que nuestro paciente cumple esos tres criterios clínicos.
Por otra parte, la prevalencia de la enfermedad para Chicharro y Burgos es la siguiente:
- 11,8 % en mayores de 40 años.
- 30% en mayores de 70 años.
- Hasta 80% en mayores de 80 años.
Los estudios basados en la aplicación de IPSS permiten estimar una prevalencia de 40% en hombres de más de 50 años.
Esta es directamente proporcional a la edad, alcanza cifras de 70-80% si hablamos de varones a los 80 años y es excepcional en menores de 40 años.
No resulta extraño que nuestro paciente sea tributario de HBP con su clínica y antecedentes familiares paternos.
Sin duda, nos encontramos ante una fase avanzada de la enfermedad, de lo cual es consciente el paciente, por lo que se halla emocionalmente muy alterado.
Se cumple, también en nuestro caso, la afirmación de Jensen et al de que no existe correlación entre el tamaño de la próstata y los síntomas.
A continuación reflejamos el cuadro clínico de la HBP:
- Síntomas irritativos (50%):
– Nicturia.
– Polaquiuria.
– Urgencia miccional.
– Tenesmo vesical.
– Dolor supra púbico.
- Síntomas obstructivos (80%):
– Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario.
– Interrupción del flujo urinario.
– Titubeo miccional.
– Goteo post-miccional.
– Vaciado incompleto.
En el paciente estaban muy presentes la nicturia, la polaquiuria y el dolor supra púbico como síntomas irritativos.
Como obstructivos la disminución del calibre y de la fuerza del flujo urinario, y sobre todo el vaciado incompleto.
En nuestra consulta la aplicación del IPSS resulta muy útil para la detección de los STUI, pues dependiendo de su resultado adoptamos una conducta u otra.
Si su valor es de 8 a 20 puntos, de acuerdo con la guía de consenso de las tres Sociedades Científicas de atención primaria (SEMFYC, SEMERGEN y SEMG).
Y la Asociación Española de Urología realizamos el tacto rectal para valorar:
- Estado de la mucosa rectal.
- Tono del esfínter anal.
- Sensibilidad.
- Tamaño glandular.
- Consistencia.
- Limites.
- Movilidad.
El paciente obtuvo una puntuación de 28 puntos en el IPSS, por lo que debe ser remitido al urólogo.
Pero no olvidemos que dé el venia: la situación emocional retraso la intervención quirúrgica, pero la ecografía, el sondaje vesical y el dialogo con el paciente y su esposa fueron decisivos para que la aceptara.
La ecografía supra púbica vía transabdominal utiliza el líquido existente en la vejiga como ventana acústica.
La evaluación ecográfica de la HBP se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la micción para valorar la cantidad de orina que permanece en la vejiga:
Es el denominado residuo posmiccional.
El tamaño de la próstata normal es de 10-15 g; por encima de 30 g se admite que hay HBP. Igualmente, se considera que hay un residuo posmiccional indicativo de obstrucción cuando es superior a 150 ml.
Respecto al PSA, siguiendo los criterios del citado Consenso de Sociedades, tenemos que recordar que:
- Es órgano-especifico y no cáncer-especifico.
- Aumenta con la edad y con el volumen prostático.
- Los inhibidores de la 5-α-reductasa lo disminuyen en torno al 50 % a los 6 meses de inicio del tratamiento.
A partir de ese tiempo se ha de multiplicar por dos la cifra.
- El tacto rectal no lo modifica.
- El 25 % de los varones con carcinoma de próstata tiene valores menores de 4 ng/ml.
- Un nivel alto no confirma la presencia de carcinoma de próstata.
- Si el valor es mayor de 10 ng/ml se debe hacer biopsia guiada con ecografía.
- Si el valor se encuentra entre 4 y 10 ng/ml:
– Una relación PSA libre/total superior a 20% sugiere HBP.
– Un incremento superior a 0,75 ng/ml en el último ano sugiere carcinoma de próstata.
- Se recomienda valorar el PSA:
– Si existe prostatismo y edad por encima de 50 anos.
– Si la edad es superior a 45 años y el padre padeció cáncer de próstata.
– Si el paciente es de raza negra y mayor de 45 anos.
- En varones mayores de 70 años y con esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda ninguna estrategia diagnostica.
El paciente había presentado una elevación de PSA cuya fracción libre en ningún caso había bajado del 20%, incluso había descendido en la ultima analítica, dato indicativo de HBP.
El paciente se encuentra muy bien en la actualidad, lo cual es una satisfacción también para nosotros.
Artículo escrito por la Dra. Blanca Morales Apanco
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