Páncreas

Pancreatitis aguda

Médica Capacitación
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Médica Capacitación
8 junio, 2020

Se debe mantener al paciente hospitalizado en piso general si es pancreatitis aguda leve.

En caso de ser pancreatitis aguda severa el paciente debe estar en un área donde sea posible registrar frecuentemente la diuresis, PVC, frecuencia cardíaca, tensión arterial, entre otros parámetros.

La saturación de oxígeno deberá mantenerse mayor del 95%.

Como profilaxis antitrombótica se prefiere la compresión neumática intermitente debido al riesgo teórico de transformación hemorrágica con la anticoagulación.

Se recomienda hidratación con soluciones intravenosas cristaloides, a razón de 250-300 mL/h en las primeras 48 horas.

Algunas de las medidas que se han demostrado ineficaces, y que su uso rutinario no está recomendado son: Descompresión nasogástrica, antagonistas del receptor H2 de histamina, anticolinérgicos, glucagón, plasma fresco congelado y lavado peritoneal.

Analgesia

Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno.

Aunque se recomienda meperidina.

El fentanilo se utiliza en pacientes que requieren grandes dosis de meperidina.

No hay evidencia clínica de que la morfina cause o empeore una pancreatitis o colecistitis.

Dieta

Aunque el ayuno para “reposo pancreático” se utiliza universalmente, continúa siendo teórico que éste acelere la recuperación en pancreatitis aguda.

Pues no existen estudios con asignación al azar que demuestren pancreatitis .

La nutrición enteral no estimula la función exocrina del páncreas si se administra por una sonda nasoyeyunal.

Incluso hay reportes que concluyen que la sonda nasogástrica es igual de inocua que la nasoyeyunal.

Además, la nutrición enteral suele ser bien tolerada en pacientes con íleo.

Deberán calcularse bien los requerimientos energéticos, pues el catabolismo muscular aumenta 80%, y si existe necrosis pancreática.

El consumo de energía se incrementa 120% de la estimada por la ecuación de Harris-Benedict.

Lo ideal es comenzar la administración de alimentos por vía oral durante las primeras 48-72 horas, cuando el paciente la tolere, tenga hambre y no haya dolor.

La elevación enzimática no es una contraindicación para iniciar la dieta.

Ésta se inicia con 100-300 mL de líquidos claros cada cuatro horas, si tolera se progresa a dieta blanda por 3 a 4 días, y luego a sólidos.

El contenido calórico se aumenta desde 160 hasta 640 kcal por comida.

Medicamentos específicos

En el caso de pancreatitis aguda severa por hipertrigliceridemia, se han reportado casos anecdóticos donde los pacientes han mejorado con el recambio plasmático y la infusión intravenosa de heparina.

Se ha observado que existe una activación descontrolada de proteasas pancreáticas y del factor activador plaquetario en la formación de necrosis pancreática.

Tratamiento con antibióticos para pancreatitis 

Este es uno de los puntos de mayor controversia actual respecto al tratamiento de la pancreatitis.

Los antibióticos profilácticos disminuyen la mortalidad en pancreatitis aguda severa, pero no la tasa de necrosis infectada.

En caso de prescribirse, no deberá ser por más 7 a 10 días para evitar una superinfección fúngica, especialmente por Candida spp.

Aunque esto también está bajo discusión; de acuerdo con esto, tampoco se recomienda el fluconazol profiláctico.

En caso de necrosis pancreática demostrada se sugiere prescribir imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días.

Otros antibióticos con buena penetración a páncreas son: cefalosporinas de tercera generación, piperacilina, mezlocilina, fluoroquinolonas y metronidazol, pero no:

Aminoglucósidos, aminopenicilinas y cefalosporinas de primera generación. Aunque tengan buena penetración, la combinación ciprofloxacina más metronidazol no es efectiva como profilaxis antibiótica.

Necrosectomía

Temprana: 48 a 72 horas. Tardía: 12 días después del inicio.

Está indicada cuando se demuestra infección de la necrosis pancreática.

Se puede demostrar la infección por gas dentro de la colección pancreática, o por aspiración con aguja fina dirigida por ultrasonido o TAC.

La necrosectomía temprana se asocia con mortalidad del 27-65%, y del 15% después del cierre primario y lavados postoperatorios.

Actualmente se prefiere la cirugía tardía pues en la temprana la mortalidad es 3.4 veces mayor.

La necrosectomía deberá ser cuidadosa, intentando preservar el resto de la glándula, con lavado posoperatorio pero no re-laparotomías programadas.

CPRE/papilotomía

CPRE urgente: primeras 24 horas. CPRE temprana: 24-72 horas.

La CPRE urgente está indicada en casos de pancreatitis aguda más colangitis, y en los pacientes en quienes está contraindicada la colecistectomía.

La CPRE temprana no influye en el curso de la pancreatitis aguda biliar, pero se indica si se sospecha persistencia de litos en los conductos biliares.

En caso de ausencia de coledocolitiasis no hay evidencia para recomendar la esfinterotomía endoscópica.

Uno puede sospechar obstrucción de la vía biliar, incluso antes del clásico de colangitis aguda, cuando existe elevación de bilirrubina mayor de 2.3 mg/dL.

O si el colédoco mide más de 8 mm o con los criterios de Acosta (dolor intenso persistente, aspirado gástrico libre de bilis, y concentraciones de bilirrubina persistentemente elevadas o en aumento).

Artículo escrito por Dra. Blanca Morales Apanco

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