Aplicaciones del Ultrasonido

Ecografía en el estudio de la hipertensión portal

Médica Capacitación
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Médica Capacitación
22 octubre, 2019

La ecografía es la técnica de imagen más empleada en el estudio de pacientes con sospecha de cirrosis hepática y/o hipertensión portal (HTP).

El ecografista debe conocer el conjunto de signos ecográficos que pueden establecer la existencia de estas dos entidades.

Su interpretación, técnica de exploración, significado y precisión diagnóstica.

En el momento actual, el estudio ecográfico debe incluir tanto la valoración de los datos observables con la ecografía en escala de grises, como los derivados del estudio Doppler.

En esta revisión analizaremos el valor de los primeros en el estudio de la HTP, haciendo alguna anotación sobre las limitaciones de los signos derivados del estudio Doppler.

El desarrollo de una cirrosis hepática es el principal punto de inflexión en la valoración del pronóstico asociado a la hepatopatía difusa crónica de cualquier etiología.

Pues es determinante de la aparición de la mayoría de las complicaciones asociadas a la misma.

La cirrosis es causa del 90 % de los casos de HTP en el medio occidental, síndrome caracterizado por el aumento patológico de la presión portal.

Que a su vez es responsable de buena parte de las complicaciones asociadas a la cirrosis hepática.

Un 10 % de los casos de HTP en nuestro medio son producidos por alteraciones diferentes a la cirrosis hepática.

En esta situación, el objetivo de la US es aportar datos sobre la localización suprahepática, intrahepática o prehepática del obstáculo al flujo portal.

Sobre la entidad responsable de la misma (tabla 1). Aunque infrecuentes, en pacientes con HTP de supuesto origen hepático, sin hepatopatía crónica conocida.

Deben considerarse otras patologías como sarcoidosis, tuberculosis, amiloidosis, mastocitosis, infiltración tumoral o poliquistosis.

También puede aparecer HTP en pacientes con cuadros agudos como la enfermedad veno-oclusiva aguda, hepatitis fulminante o esteatosis hepática aguda del embarazo.

El diagnóstico ecográfico de una cirrosis descompensada es relativamente fácil de realizar, a partir de una amplia semiología ecográfica bien definida.

Por el contrario, la aportación de esta técnica a la determinación del estadio histológico.

Los pacientes con una enfermedad crónica sin los indicios habituales de disfunción hepática ni HTP es menos evidente.

Esta situación es de especial importancia en el momento actual, pues aproximadamente un 25 % de las personas que se estudian por hipertransaminasemia mantenida.

Se someten a biopsia hepática, tienen ya una cirrosis hasta ese momento no sospechada.

Diagnóstico ecográfico de otras causas de hipertensión portal
Insuficiencia cardíaca derecha:

El hígado suele estar aumentado de tamaño.

La US puede poner de manifiesto una dilatación de la vena cava inferior con escasa disminución de su calibre en inspiración profunda, así como la dilatación de las venas suprahepáticas .

El estudio Doppler muestra un aumento de la onda retrógrada normal de las mismas, lo que confiere a su trazado un aspecto en “W”.

Las fases avanzadas, la onda de flujo portal pierde su trazado continuo para hacerse bifásico con fase hepatópeta y hepatófuga.

Síndrome de Budd-Chiari: la obstrucción al flujo de las venas suprahepáticas se puede apreciar directamente ante la evidencia de dilatación, ocupación, estenosis o interrupción-

El estudio Doppler pone de manifiesto la ausencia de flujo, o su inversión o falta de oscilaciones por encima del obstáculo.

Otras ocasiones da lugar a signos indirectos, como son la aparición de vasos colaterales intrahepáticos tortuosos, localizados en la porción superior y subcapsular.

Con un flujo habitualmente continuo, o la hipertrofia de lóbulo caudado.

Enfermedad venooclusiva hepática: es una complicación frecuente tras trasplante de médula ósea, de difícil diagnóstico precoz.

La US puede poner de manifiesto la presencia de hepatoesplenomegalia, signos de HTP y afilamiento de las venas suprahepáticas.

Con ausencia de flujo o al menos aplanamiento de la onda en el estudio Doppler.

Aunque estos hallazgos se han considerado de utilidad en el diagnóstico temprano, así como en el diagnóstico diferencial con la enfermedad del injerto contra el huésped.

No está bien establecida su precisión diagnóstica.

Esquistosomiasis hepática:

La infección por esquistosoma mansoni provoca una HTP presinusoidal en el 10 % de los casos.

Que da lugar a alteraciones en la US que permiten distinguir 3 grados evolutivos con probable valor pronóstico:

Grado 1: se aprecia un engrosamiento ecogénico de la pared de la vena porta a nivel de su bifurcación y en el cuello vesicular.
Grado 2: el refuerzo ecogénico se extiende desde las ramas principales a las periféricas a modo de bandas fibrosas hacia la superficie hepática.
Grado 3: incluye las alteraciones descritas en los grados 1 y 2.

También es frecuente la demostración de pequeños focos ecogénicos periféricos como reflejo de la fibrosis.

De pequeñas ramas portales, así como la presencia de signos inespecíficos de HTP.

La infección por esquistosoma japonicum da lugar a la aparición de septos y calcificaciones periportales y subcapsulares.

Fibrosis hepática congénita: los hallazgos ecográficos son difícilmente distinguibles de los de la cirrosis salvo que exista enfermedad de Caroli asociada.

Cuyo caso se apreciarán las lesiones quísticas típicas, que pueden demostrarse comunicadas con la vía biliar.

La visualización de protrusiones anecoicas intraquísticas con flujo en el estudio Doppler constituyen el signo de Marchal, considerado patognomónico de esta entidad.

Obstrucción al flujo portal:

Como se expone más adelante, la ecografía es la técnica de primera elección para su demostración por su capacidad para demostrar su presencia, el nivel de obstrucción y, con frecuencia, su causa.

Artículo escrito por  el Dr. Dannee Miguel Escoto López

 

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